当杜先生为新生儿投保的医疗保险，在孩子检出唐氏综合征后竟遭拒赔，原因仅是检测报告类型不符——保险条款只赔‘标准型’，而孩子的报告是‘嵌合型’。这背后隐藏着哪些消费者容易忽略的细节？保险理赔专家陈敏指出：‘合同中将唐氏综合征严格分为标准型与其他类型，但销售时并未明确提示，导致保障大幅缩水。’王瑜律师补充道：‘若条款存在歧义，法院通常会倾向保护被保险人权益。’本期播客从真实案例切入，深入剖析保险条款的争议点，并给出实用维权建议：仔细审阅合同免责部分、保存所有沟通记录、及时通过投诉或法律途径争取权益。别再让保险成了‘纸上保障’，学会这一招，关键时刻守护家人安康。

Hello大家好，欢迎收听我们的播客，我是主持人凌薇。今天，我们有幸邀请到了保险理赔专家陈敏老师，一起来聊聊一个重要的话题。陈明老师跟大家打个招呼大家好，我是陈明。很高兴能和大家分享这个话题，希望能帮到很多人。今天我们要聊的是关于新生儿在检出唐氏综合征之后，保险理赔为什么会出现正义，具体来说，山西的杜先生，他在2024年给自己的孩子投保了泰康在线的医疗保险，然后孩子出生之后，又被查出患有唐氏综合征。但是保险公司却拒绝了他的理赔申请，原因竟然是两次的检测报告结果不一样，这确实让很多家长都很困惑，那我们就来好好聊一聊这个事情咱们先来聊第一个部分就是时间的回顾，就是新生儿减除唐氏综合征之后，为什么保险理赔会出现正义。首先，第一个问题就是，杜先生到底是怎么买的保险，怎么中的招？就是杜先生他其实是在他的运气，2024年的12月，在孝义市儿童医院做了一个无创产前的基因检测，那这个检测其实它是包含在泰康在线的医疗保险里面的。费用是1200块钱，那其中就有一部分是给了这个检测机构，原来是这样，就是说这个保险和检测是捆绑的。没错，然后他当时就是说，医生跟他讲说，你把这个保险买了，就，万一这个检测结果有问题，你可以拿这个保险去理赔。他。玖欣了就签了同意书，他根本就没在意说，这个里面，其实对于理赔的条件是非常严格的，唐氏综合征它分几种类型，在这份保险里面，到底怎么定义的，然后理赔的时候到底有什么差别？其实唐氏综合征它一共分为三种类型，标准型异位型和嵌合型。那这三种类型里面，其实只有标准型是被这个保险明确的写进了理赔范围内的。也就是说另外两种类型就不在理赔范围里。对，没错，那异位型和嵌合型，虽然说也都属于唐氏综合征，但是因为他们的症状包括他们的这个发病的机制跟标准型是不一洋的所以保险公司就把他们排除在了理赔之外那就是说为什么保险公司会认为嵌合型的不在理赔范围。因为保险合同里面，它是用了一个非常明确的语言，就是它只赔21三体综合征标准型。那这个二十一三体综合征标准型，其实在医学上面，它是一个有明确的症状和体征的一个诊断。那嵌合型虽然说也有染色体的问题，但是它的症状可以很情也可以很重，它并不在大家普遍认知的唐氏综合征的标准型里面，就是说这份保险在理赔的条件上面到底藏有哪些陷阱其实最关键的一个点，就是，它这个理赔的条件是，要求你必须是标准型，那你如果拿的是嵌合型的报告，那他就完全不承担这个责任，而且他连这个检测机构都没有办法给你补足这个材料。就是说普通人在投保的时候，根本就没有办法知道这个细节。没错，就是他这个合同里面，把标准型和嵌合型分的非常的情楚，然后他也没有在现场给你做任何的提示和说明，所以导致杜先生他根本就没有办法去满足理赔的条件，那保险公司就只能拒赔好时间回顾这部分内容咱们就先聊到这儿休息一下马上回来我们接下来要聊的就是法律分析了，就是说保险条款当中，把唐氏综合征分成标准型和其他型，这个到底是不是一个合理的限定其实保险公司它这种，只赔标准型唐氏综合征的做法其实在业内是挺有争议的，因为它把大部分的这种伴有染色体异苍的这种情况都排除了在外那其实对于被保险人来讲，他的保障是大大缩水了，停起来好像保险公司是在玩文字游戏，可以这么说，这个条款，它其实符合合同法的，因为它确实把风险进行了划分，但是这个条款的意思就是它没有很清楚的告诉消费者，所以导致大家都有误解。那现在问题就是说，这个条款是不是应该更透明化，是不是应该更符合常理一些，这个其实是要看监管部门是怎么去评判了，就是说在杜先生这个案例里面，泰康在线在理赔的时候，到底有哪些做法是引起争议的。首先，他这个拒赔的理由，是因为海子的第二次检测结果是嵌合型，那他就认为这个不在理赔范围里面。但是他其实没有去仔细看第一次的检测报告，那第一次检测报告其实是可以证明孩子确实是有唐氏综合症的。那另外就是说他的保险合同里面其实也没有明确的说，他只认准一种检测结果就是说保险公司其实在理赔的环节里面，是有一些退违的。没错，而且泰康在线还坚持认为，因为他们的合作方时间测机构所以他们觉得好像他们对于消费者的这个告知义务已经完成了但其实法院其实不认同他们这个看法的，就他们还是需要确保消费者确实是理解了他们的这个条款那另外说这个事情其实也暴露了在保险销售和理赔的环节里面的一些规范海是有问题那现在就是说大家都在呼吁要加强对保险公司的这一方面的监管，法院在面对这种保险条款有歧义的时候，一般会怎么来处理？法院其实是会倾向于保护被保险人的利益的，就是如果说这个条款有歧义，或者说保险公司没有办法证明他们已经尽到了提示和说明的义务，那法院就会让这个条款对保险公司不利，就会做出有利于被保险人的解释就是说普通人其实在面对这种保险的细则的时候，要怎么去做才能保护自己？其实最关键的就是你要去仔细的看合同里面关羽免责的部分，然后不要去相信销售人员的口头的承诺，一定要把它们都写进合同里面那你如果说遇到不理赔的情况，一定要及时的联系律师去争取你的合法权益，对，这样的话，你才能够真正的保护好自己，法律分析这块聊得挺透，咱先暂停休息一下再继续咱们来进入到第三块专家建议。那今天我们要聊的就是保险理赔的纠纷怎么处理？那其实在这一块我们特别邀请到了王瑜律师来给大家分享一些建议。大家好，我是王宇，很高兴能来帮助大家解决这个难题。那如果说，在保险理赔的时候，遇到了条款有歧义的情况，到底应该怎么处理？其实遇到这种情况的时候，你首先要做的是把保险合同和所有的检测报告，阿豆准备齐全，然后尽快的去联系你的保险公司。就是把你所有的疑问都问清楚，就是为什么要拒赔的依据是什么？那你如果说，觉得保险公司没有给你讲清楚，那你也可以去投诉，或者说你也可以去申请仲裁。那其实法院在面对这种条款有歧义的时候，一般是会倾向于保护被保险人的。对，所以就是说大家要懂得去利用法律的手段来保护自己的权益，保险公司在理赔的时候到底要怎么去做，才能够算是尽了提示和说明的义务。其实保险公司它是要对一些免责的条款，理赔的条件，它是要做明确的提示的。对，比如说他要把这些条款用不同的颜色不同的字体，或者说甚至要专门口头的去讲一遍，对，那如果说他没有做到这一点的话，那这个条款其实是不成为合同的内容的。就是说其实很多人在买保险的时候，可能都没有办法做到每一项都问清楚，那其实被保险人要做的，就是，你去仔细的看合同里面关于理赔的这部分，然后有疑问的地方及时的去问。对，那如果说，你觉得保险公司没有给你讲清楚，那你也可以去投诉，或者说，你也可以去申请仲裁。那其实法院在面对这种条款有歧义的时候，一般是会倾向鱼保护被保险人的。对，所以就是说大家要懂得去利用法律的手段来保护自己的权益。如果说，在保险理赔的时候，遇到了纠纷到底要怎么去做才能够更有效的去维护自己的权益，其实我觉得最重要的是要把所有的合同检测报告沟通的记录都要保存好，然后及时的去联系保险公司，把你所有的疑问都问清楚。对，那你如果说，觉得保险公司没有给你讲清楚，那你也可以去投诉，或者说，你也可以去申请仲裁，那其实法院在面对这种，条款有歧义的时候，一般是会倾向于保护被保险人的。对，所以就是说大家要懂得去利用法律的手段来保护自己的权益，对，其实今天聊了这么多，其实归根结底，就是大家在买保险的时候要更谨慎一些，然后多去关注一下理赔的条件，不要等到出了事情之后才去后悔。这样的话，才能够更好的去保护自己和自己的家人。对，希望大家都能够明明白白的买保险，然后安心的享受保障。那我们下期节目再见白白。